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(例:東京都板橋区栄町33-1)
性別          
年齢 (例:34)
診療科・病室番号
(例:循環器内科)
(例:101) 号室

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お名前 (例:山田 太朗)
ふりがな (例:やまだ たろう)
ご住所 (例:1730015、または173-0015)

(例:東京都板橋区栄町33-1)
性別          
メールアドレス (例:*****@toshima-hp.jp)
電話番号 (例:0353751234、または03-5375-1234)

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